O Conselho Estadual de Defesa do Consumidor (Condecon), por meio do Procon-AC, emitiu a Recomendação nº 02/2025, publicada nesta quinta-feira, 21, orientando as operadoras de planos de saúde que atuam no Acre a adotar medidas específicas sobre o reembolso de despesas médicas realizadas por beneficiários fora da rede credenciada. A deliberação ocorreu durante a 1ª Reunião Extraordinária do colegiado, no dia 8 de agosto.
De acordo com o documento, as empresas devem assegurar o direito ao reembolso proporcional ao valor que seria pago a profissionais credenciados, inclusive em situações de emergência, urgência, indisponibilidade de médicos especializados ou quando os prazos máximos de atendimento estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não forem cumpridos. Nessas hipóteses, o reembolso poderá ser integral.
A recomendação também determina que as operadoras divulguem de forma clara as regras de reembolso, disponibilizem calculadora online para estimativa prévia dos valores e publiquem relatórios trimestrais com dados estatísticos sobre pedidos deferidos e indeferidos. Além disso, deverão oferecer canais de atendimento presenciais, digitais e telefônicos, funcionando em horário estendido, com protocolos únicos de acompanhamento.
As empresas têm prazo de 15 dias para informar o Procon-AC sobre as medidas imediatas, 30 dias para apresentar plano de adequação e 60 dias para relatar a implementação completa. O não cumprimento poderá resultar em sanções administrativas e judiciais previstas no Código de Defesa do Consumidor.
A recomendação foi encaminhada a órgãos de fiscalização e controle, incluindo a ANS, Ministério Público, Defensoria Pública, Tribunal de Justiça e OAB/AC.
